Пластическая хирургия по восстановлению молочной железы после мастэктомии (удаление молочной железы, жировой клетчатки, в которой содержатся лимфатические узлы, а также удаление малой и/или большой грудной мышц) прошла большой и успешный путь развития в минувшем столетии и заслуженно стала важным составляющим в терапии пациентов с раком молочной железы. Изначально технология пластики молочной железы разрабатывалась с целью уменьшения осложнений после мастэктомии, а также исправления анатомических дефектов. Хотя на настоящий момент ценность этой операции общепризнанна и вышла за рамки первоначальных целей. Сегодня пластика груди служит как для реконструктивной, так и эстетической хирургии. В некоторых случаях для восстановления формы груди используют кожно-мышечную ткань спинной области. Большая площадь поверхности мышцы обеспечивает достаточное ее количество для реконструкции груди. В совокупности с применением современных методов это позволяет восстанавливать объем груди до полутора литров без установки имплантата (впервые подобные методики были использованы в 1998 году). Методика подразумевает соединение передней части грудной клетки со здоровой тканью спинной области, что особенно актуально для больных перенесших терапевтическое облучение. В результате применения такой техники операции обеспечивается трофическая иннервация груди (т.е. сохраняется чувствительность и нервное возбуждение) без увеличения риска осложнений.

История процедуры

Впервые метод трансплантации кожно-мышечной ткани спинной области был использован доктором Тансини в 1897 году. В 1936 году доктор Хутчинс стал еще более широко использовать ткань спинной области для профилактики лимфедемы, часто встречающейся после мастэктомии. Он выдвинул гипотезу о том, что мышцы спинной области идентичны грудным мышцам, что позволяло использовать кожно-мышечную ткань спины для ликвидации дефектов мягкой ткани груди. Доктор Хутчинс описал двенадцать успешных случаев, когда пересадка тканей широчайшей мышцы спины предотвратила возникновение отека и позволила создать фундамент для дальнейшей реконструкции груди и использования жировой ткани из брюшной полости в качестве будущих трансплантатов.

Доктора Дэвис и Даррелл Кэмпбэлл в 1949 и 1950 году соответственно использовали кожно-мышечную ткань спины для исправления дефектов грудной клетки в передней части. Доктор Дэвис исправил более тридцати дефектов, образовавшихся после резекции хондросаркомы ребра (злокачественная опухоль хрящевой ткани).

Со временем схожесть тканей спины и груди подтвердилась. Это основывалось на успехе проведенных операций и минимально возможном числе осложнений. Кожно-мышечная ткань спины стала полноценным трансплантатом для восстановления формы груди.

Требования к пациентам и противопоказания

Операция по реконструкции груди с использованием кожно-мышечной ткани спины не рекомендуется в случаях если:

пациент излишне худощав
ранее уже проводилась операция в брюшной полости, в том числе был удален жир
участок в области спины является донор для других целей
ранее был неудачно установлен имплантат или проведена некачественная реконструкция
в ближайшее время планируется беременность
Если пациент имеет плохое здоровье, то риск появления различных осложнений увеличивается. Таким пациентам сложнее перенести сложные аутогенные пересадки. Осложнения после мастэктомии также вносят свой вклад в принятие решения на проведение пластики груди. Использование в качестве трансплантата кожно-мышечной ткани спины не является противопоказанием для людей, страдающих диабетом, склонным к курению, и также женщинам планирующих беременность лишь через несколько лет.

Широчайшая мышца спины

Место начало мышцы: Остистые отростки шести нижних грудных и всех поясничных позвонков, дорсальная поверхность крестца, наружная губа подвздошного гребня 9-12 ребра.

Место прикрепления: Гребень малого бугорка плечевой кости.

Кровоснабжение

Кровоснабжение широчайшей мышцы спины осуществляется от одного доминирующего канала и в дальнейшем обеспечивается многими сегментальными сосудами. Кровь поступает в мышцу через форакодорсальную ветвь подлопаточной артерии. Две ветви форакодорсальной артерии имеющие ответвления непосредственно перед ее входом в мышцу обеспечивают кровоснабжение передней части зубчатой мышцы. Такая архитектура кровоснабжения допускает продолжительную перфузию через коллатеральные связи боковой грудной артерии, если повреждена ее ближайшая доминирующая часть.

Сегментальные артериальные каналы выделены в средние и боковые ряды. Средний ряд состоит из нескольких сегментальных ветвей поясничной артерии и обеспечивает кровообеспечение мышцы вокруг всего позвоночного столба в поясничной области. Задние межреберные артерии имеют от четырех до шести перфораторов, для обеспечения кровоснабжением нижних боковых мышечных тканей.

Терапия

Использование широчайшей мышцы спины в качестве трансплантата требует предварительного изучения профиля пациента (в большей мере - изучения патологии грудной клетки). Частичная пересадка широчайшей мышцы спины может решить проблему сегментального дефекта. Однако этого будет явно недостаточно, чтобы заполнить подключичную и переднюю подмышечную область пациента, перенесшего тяжелую форму болезни и последующую мастэктомию.

При проведении вторичной реконструкции расположение существующего рубца от мастэктомии затрудняет планирование места установки трансплантата из широчайшей мышцы спины. Вертикальный или горизонтальный рубец от мастэктомии трудно скрыть. Желательно оставлять наклонный рубец. Место размещения трансплантата определяется необходимостью соблюдения симметрии груди.

Практически любой хирург, проводивший операцию мастэктомии, подтвердит правильность использования широчайшей мышцы спины в качестве аутогенного компонента для реконструкции груди. Необходимость перевязки нейроваскулярной ножки нередкое осложнение, возникающее при применении подмышечного разреза. При выполнении дооперационного обследования функциональность мышцы проверяется следующим образом. Пациенту необходимо поставить руки на талию и наклонить туловище вниз. Сохранение жизнеспособности мышцы оценивается методом пальпации (врач на ощупь определяет насколько мышца здорова). Для дальнейшей оценки функциональности мышцы возможно использование электростимуляции или электромиографии. Необходимость этих процедур обязательна, так как поврежденный орган не может быть использован в качестве трансплантата.

Затем врач намечает место разреза. Величина трансплантата зависит от величины существующего дефекта груди. Удаление главной грудной мышцы после радикальной мастэктомии проводит к значительной потере ткани в подключичной области. Поэтому часто требуется значительной участок кожно-мышечной области спины.

Средний размер трансплантата из широчайшей мышцы следующих размеров: 8 см в ширину и 20 см в длину. Более крупные размеры сложнее адаптируются. Форма трансплантата - эллипс с расширенной нижней средней частью. Такая форма обеспечивает самую низкую степень искривления. Верхняя точка эллипса должна располагаться на заднем подмышечном участке, который является передней частью широчайшей мышцы спины.

После операции

После окончания операция незамедлительно выполняется перевязка. При перевязке используются мази и пациентом принимаются необходимые антибиотики.
Перевязывается грудь довольно жестко, чтобы предотвратить смещение трансплантата во время заживления. Вторая перевязка делается не ранее, чем через 48 часов после операции.
Регулярная перевязка необходима в течение двух недель, затем можно использовать мягкий бюстгальтер.
Физиотерапевтические упражнения и процедуры начинаются по истечении первой послеоперационной недели.
Осложнения

Капсулярная контрактура
Гематома
Серома
Некроз трансплантата
Гипертрофическое заживание донорского участка
Инфекция.
Стоит отметить, что использование в качестве грудного трансплантата кожно-мышечного покрова достаточно безопасная процедура и вероятность появления серьезных осложнений мала.

Результаты

Последние данные говорят о том, что 90% пациентов, которым была трансплантирована широчайшая мышца спины, довольны результатом. Причем у 80% пациентов размер и форма груди схожи с размером и формой до мастопексии. Дополнительно, в последующих опросах 100% пациентов сообщили о полном восстановлении чувствительности прооперированной груди, что значительно улучшило общее психологическое и физическое состояние.

www.ogrudi.ru/articles_all/mastectomy/content